认证: 刘利民 主任医师 宣武医院 骨科
家住朝 阳区的万老太太今年已经99岁了,由于在家中不慎摔伤,导致了股骨近端骨折,就诊于我院骨科。伤后由于伤处剧烈疼痛,以前早晨起来上街买菜、遛弯这样看起来普普通通的事,现在对老人家来说都是不敢奢望的“最幸福的事”。老人家说:“自己一把年纪了,虽然以前还能给孩子们做做饭,现在连自己照顾自己都成问题了,就连大小便还得有人帮忙”。好强的老人常常暗地里流泪。股骨近端骨折,如股骨颈骨折,股骨粗隆间等是老年人的常见骨折类型之一,被称为:“成人最后一次骨折”。保守治疗有疼痛明显、卧床时间长,并发症多等缺点。长期卧床很可能导致患者出现坠积性肺炎、下肢深静脉血栓、褥疮、髋膝关节僵硬等并发症,严重者可危及患者性命。患者及家属深切期望的眼神深深打动了每一位骨科医师的心。主治医师曹光磊大夫急患者之所急、想患者之所想。由于患者系高龄,手术风险大,曹大夫积极与内科会诊医师讨论交流治疗方法措施,加强了患者的围手术期管理。于2009年4月由沈惠良主任亲自手术为患者实施了手术,现患者术后恢复良好,已经下地活动。万老太太高兴的说:“我终于又能站起来了”。几年来,我科收治数百位高龄患者,在术前及术后高龄老年患者的围手术期管理方面积累了一定的经验,对于老年股骨粗隆间,粗隆下,股骨干,股骨颈等处骨折的治疗形成了一套合理的临床路径。
传统的脊柱融合术(spinal fusion)被认为是治疗该种疾病的金标准。但越来越多的证据表明,融合后存在腰部活动的限制,脊柱动力学的改变,和邻近节段的加速退变,可导致腰椎不稳和椎管狭窄的复发。在此背景下,探索一种更符合生理需要的手术方法,即非融合技术开始受到大家的重视。“动态稳定(dynamic stabilization)”,又称“软稳定”(soft stabilization)的概念遂提出,其定义为:一个保留有益运动和节段间负荷传递的稳定系统,不作椎体节段融合。换言之,这种稳定系统能改变脊柱运动节段的负荷传递方式,阻止产生疼痛的运动方向和运动平面的脊柱运动。这些内置物的模拟正常的脊柱运动,应用后,产生尽可能和正常的脊柱相似的活动。尽管其各自的适应症并不相同,目前治疗腰椎疾病的非融合技术大致主要有几类:1、前路手术人工椎间盘置换和人工髓核置换,2、后路非融合技术(posterior dynamic stabilization,PDS)有(1)棘突间内固定撑开装置、(2)经椎弓根固定的动力稳定装置、(3)关节突关节置换术。 所谓Wallis系统:该系统经历过很多次设计,是一种研究历史最悠久的腰椎棘突间内固定物。第一代Wallis系统开始于1986年,材料为钛合金。Senegas等在第一代的基础上发展了第二代Wallis,目前该系统由棘突间间隔物和两条坚硬有弹性的涤纶带组成,整个系统在棘突间形成一个“漂浮”装置,对椎体没有永久的固定,可增加失稳阶段的稳定性。和第一代的主要区别是间隔物材料改为聚醚醚酮(PEEK),因为PEEK的弹性模量和椎体后方结构更匹配。Wallis系统手术指征是治疗单节段或两节段轻中度退行性椎间盘疾病引起的下腰痛,Senegas推荐的主要适应症为:巨大椎间盘突出髓核摘除后椎间盘组织的丧失、复发性椎间盘突出症二次行椎间盘切除术、腰5骶化的突出椎间盘切除术、在以前融合邻近水平退变的椎间盘疾病和ModicⅠ型病变导致的下腰痛,不适用于在术前即已存在严重滑脱的病例。Wallis系统,技术简单,无明显早期并发症,早中期效果表现良好。以上图片为内置的Wallis实物,及操作工具。Wallis作为一种使用时间较长的脊柱非融合技术,保留了脊柱的运动空间,避免了融合后出现的应力集中现象,对于保留患者的脊柱功能和进一步治疗提供了空间。
肘管综合征是指尺神经在肘部尺神经沟内的一种慢性损伤,较为常见。常见的病因:肘外翻程度轻者.可在数十年后发病,而重者一二年内即可发病。尺神经半脱位,肱骨外上髁骨折,如骨折块向下移位,也可压迫尺神经;创伤性骨化(肘关节是创伤性骨化性肌炎最易发生之处),局部骨质过度增生等原因。肘管综合征的症状体征如下: 1、手背尺侧、小鱼际、小指及环指尺侧半感觉异常,通常为麻木或刺痛。 2、继发生感觉异常一定时间可出现小指对掌无力及手指收展不灵活。 3、检查可见手部小鱼际肌、骨间肌萎缩,及环、小指正爪状畸形,前述区域皮肤痛觉减退,夹纸试验阳性(双手两指间夹住一张纸,观察者用力将纸往外拽,观察患者两侧夹纸的力量是否一致)及尺神经沟处Tinel征阳性(局部敲击神经走形的部位,观察是否有神经传导的疼痛、麻木感)。 4、电生理检查发现肘下尺神经传导速度减慢,小鱼际肌及骨间肌肌电图异常。 5、基础疾病表现 如肘外翻、尺神经沟处增厚,有包块。X线片显示局部有移位骨块或异常骨化等。相关的疾病鉴别:1、颈椎病神经根型:下颈段之颈椎病可因椎间孔狭窄而发生颈神经刺激症状,以手尺侧麻木、乏力为主要表现,这与肘管综合症有相似之处,主要区别在于颈椎病时肘管区无异常发现,tinel征阴性,颈椎MRI可见颈椎相应节段椎间孔狭窄。 2、神经鞘膜瘤:肘部尺神经鞘膜瘤与肘管综合症有同样表现,检查时多可扪及节段性增粗的尺神经,Tinel征阳性,而无肘部骨关节病变,有时鉴别困难需在手术中或经病理检查来回来诊断。尺神经前移术是基本治疗方法。如术中发现该段尺神经较硬,则应切除神经外膜,并行束间松解才能彻底解决问题。术后多能较快恢复正常感觉,但已明显萎缩的肌肉大多较难恢复正常体积。适当合理的术后功能力量训练是必不可少的。还可以使用神经营养药治疗。
腕管综合症是指挤压或缩小腕管容量后,压迫拇长屈肌腱、指浅屈肌腱、指深屈肌腱及正中神经,引起拇指、示指、中指疼痛、麻木和拇指肌肉无力感等症状的一种疾病。日常生活中,键盘、特别是鼠标是我们最常见的“腕管杀手”。随着开车族的日渐增多,方向盘也成为一大“腕管杀手”。其他频繁使用双手的职业,如音乐家、教师、编辑记者、建筑设计师、装配工等,都有可能遭遇腕管综合症的“毒手”。因此,正确认识、有效预防,成为治疗该疾病的首要任务。所谓腕管为一骨性纤维管,其桡侧为舟状骨及大多角骨;尺侧为豌豆骨及钩状骨;背侧为头骨、舟状骨及小多角骨;掌侧为腕横韧带。这种病症已迅速成为一种日渐普遍的现代文明病,若对这种症候长期置之不理,可能会导致神经受损,手部肌肉萎缩。该病在病变的初期表现为正中神经的水肿和充血,逐渐由于压迫性缺血而造成神经内的纤维化,神经轴突压缩和髓磷脂鞘的消失,最后神经组织转为纤维组织,其神经内管消失并被胶原组织代替,成为不可逆的改变。肌肉组织也会在减少或失去神经营养时会出现局部萎缩的现象。因此,当你发现双手有以下特征时,就需多加注意,包括:单手或双手感觉无力,手指或手掌有麻痹或刺激僵硬感,手腕疼痛,伸展拇指时不自如且有疼痛感等。对于该病的预防,应着重建立在营造健康的工作环境和正确操作自我保护方面。如个人座椅要调至适当的高度,使人坐着时有足够的空间伸入腿脚;不要坐或站立太久;坐时背部应挺直并紧靠椅背,而且不要交叉双脚,以免影响血液循环。打字时电脑的键盘应正对着你,如果斜摆在一边,可能会导致手腕过度弯曲紧绷;键盘摆放的高度以及离人体平行距离应调整到一个打字时感觉舒服自如的位置;同时,每操作30分钟,应暂停一会儿,让双手和眼睛作适当放松或休息。别忘了保护好身体。至于本病的治疗,虽然局部封闭能暂时缓解症状,但多不能根本解除。应找出发病的原因采取相应的治疗措施,如抗风湿治疗或手术松解等。病人自己可以做局部热敷或按摩,在掌横纹中点用力按摩,每次15分钟,1日3次,往往可以收到良好的效果。一般所采用的治疗方式,不外乎口服活血化淤类或止痛类药物,针灸、推拿等;还有一些辅助治疗如热疗,即通过水疗、蜡疗、超音波或热敷等之后,再给与电疗止痛,比较有经验的物理治疗师还会指导病患做居家运动,但这所得到的效果仍然很有限。当然如果出现严重的神经症状,必要时可以采用手术治疗,减轻腕管内压力,解除压迫。
摘要目的 回顾分析非感染性骨不连的相关因素。方法 2005 年1 月~2007 年12 月共收治骨不连75 例,其中非感染性骨不连59 例。59 例非感染性骨不连部位:锁骨1 例,肱骨8 例,尺桡骨7 例,股骨23 例胫腓骨20 例。结果 固定不可靠、骨端应力干扰为骨不连的主要原因,其他原因有:骨折复位不良、骨折间隙大、骨端血供差等。结论 医源性因素仍为骨不连的重要原因。如果治疗早期就能引起重视,大多数骨不连还是可以避免的。骨不连是骨折端新骨再生停止的一种表现形式,是骨折后的常见问题之一。随着治疗手段的改进和发展,虽然90%以上的骨折都可获得愈合,但仍有近10%的骨不连发生。笔者是中国驻几内亚医疗队员,在几内亚首都亚斯汀医院工作,虽然当地医疗水平不及国内,但引发骨不连的原因是相同的。自2005年1 月~2007 年12 月, 笔者在亚斯汀医院共收治498 例创伤患者,骨不连75 例,其中感染性骨不连59 例,现对其发生原因进行分析。
股骨粗隆间骨折是高龄老年非常常见的损伤,患者平均年龄甚至比股骨颈骨折患者还要高5~6岁。由于粗隆部血运丰富,骨折后极少不愈合,但很容易发生髋内翻。高龄的老年患者如果保守治疗需要长期卧床,进而引起并发症相对较多,如坠积性肺炎,褥疮,下肢深静脉血栓甚至肺栓塞等。由于患者多为高龄老人,首先应该注意全身情况,预防由于骨折后卧床不起而引起危及生命的各种并发症,如上面提到的肺炎、褥疮和泌尿系感染等。骨折治疗目的是防止发生髋内翻畸形,具体治疗方法应根据骨折类型、移位情况、患者年龄和全身情况,分别采取不同方法。一般来说,根据目前对股骨粗隆间骨折的认识,只要患者身体条件允许绝大多数患者都要进行手术治疗。目前的手术方法主要有两种。一种是传统的动力髋螺钉,这种方法的缺点是手术创伤很大,出血很多,一般要切近20cm长的切口。另一种就是我们进行的微创股骨近端髓内钉固定。这种方法只要且一个很小的伤口(一般只要3cm)把髓内钉放入,然后再打进三到四根锁钉就可以了。一般只有两条3cm长的小切口。这种方法不仅创伤小,而且能允许患者早期离床活动,有效减少卧床并发症的发生。目前交锁髓内钉治疗老年高龄股骨粗隆间骨折已经成为非常重要和主要的一种治疗方法。
45岁男性患者,因工作中高处坠落伤急诊入院,诊断为骨盆髋臼严重粉碎性骨折合并创伤失血性休克。首先进行了积极的抗休克治疗,维持基本生命体征的平稳。待伤后第8天血压脉搏等生命体征稳定后,给予髂腹股沟入路髋臼骨盆内固定术治疗,术中过程顺利。术后4个月骨折愈合,患者恢复基本工作能力,没有留下明显残疾。目前患者已经再次走上工作岗位,从事原先工作。目前我科创伤组在老年患者比例高,病情复杂的条件下,努力工作,针对复杂创伤以及老年患者的创伤方面,经过多年的积累,获得了比较丰富的经验。
————等离子射频髓核成形术等离子技术在外科领域中的应用是一次技术革命。它通过高频电场在电头前方产生等离子层,工作温度低于70摄氏度,热损伤深度仅为0.1毫米,对组织有独特的汽化,皱缩功能,在椎间盘退变性疾病的治疗过程中,存在者广泛的应用前景。宣武医院骨科对脊柱退变性疾病采用阶梯疗法,对于那些不适合常规开放式手术的患者给予微创治疗,使大量的病人得到了有效的治疗方法。我们利用同类产品中最先进的美国杰西公司的等离子射频系统,对退变性的椎间盘引发的疾患采用髓核成形术,配合我科新引入的价值320万元的C臂机(可移动X光机),保证了患者手术的安全有效。它通过一根直径为1毫米的穿刺针,插入纤维环进行精确的热凝,可安全地皱缩髓核,实时降低椎间盘的压力,有效的解除突出髓核对周围重要组织结构的压迫,对周围的重要组织如脊髓、神经根、大血管无损伤,术后即刻显效,患者术后第二天可出院。病例1患者张**,女,27岁,职业:护士。主诉为左上肢疼痛麻木2年余。口服中西药及理疗牵引无明显效果。诊断:颈椎病(神经根型)术后3天症状消失术后1月麻木消失返回工作岗位。术中损伤小,术后仅留穿刺点伤疤C型壁辅助操作,提高手术准确性和安全性
摘要 目的 探讨股骨粗隆间骨质疏松性骨折术式的选择和外固定术的可行性, 扩大其治疗范围。方法 闭合复位, 股骨头颈内交叉穿入3 枚斯氏针, 股骨近段穿入2 枚螺纹半针并组合成不规则四边形固定。结果 经平均1613 个月的随访, 本组25 例无脱针、股骨头切割、继发髋内翻等病例, 无严重的针道感染, 骨折愈合良好。结论 骨外固定术具有创伤小、出血少、手术时间短、操作简单等优点, 结合头颈内交叉穿针不仅提高了固定的可靠性, 而且对伴有骨质疏松的股骨粗隆间骨折具有较好固定作用, 尤其对不能耐受内固定术的高龄患者有一定优势。
医学是一门实践性和应用性都很强的学科,它具有院校理论教学与临床实践教学紧密结合的特点。随着我国高等医学教育的迅猛发展和医学卫生事业改革的不断深入,临床医学教学所面临的问题和矛盾日显突出。临床医学教育不仅是医学生们从院校理论知识学习到从事临床实际工作转变所必须经历的重要阶段,也是学生转变思维方式,培养临床工作技能的重要环节,同时、临床医学实践教学还承担着培养学习者独立学习、独立工作能力,培养高素质医务工作者的重要使命。基于问题教学(problem based learning , PBL) 是由加拿大Mcmasior 大学提出并流行于欧美的一种教学模式,我国从20世纪80 年代开始此种教学形式的探索和应用[1 ] 。虽然经过不断努力取得了不少成绩,亦积累了一些教学经验,但目前仍处于探讨和摸索期。近年来,作者对骨科临床实习教学进行了一些探索,把基于问题教学模式( PBL) 与传统教学方法结合应用于骨科临床实习教学过程中,取得了一些教学效果,现归纳总结如下。摘录2. 2 PBL 教学模式介入传统法教学 在我国,PBL 教学模式主要应用于院校基础理论课的教学中。近年来, 有不少学者[1 ,3 ,5 ,7 ]将此种PBL 教学模式应用于临床实践教学过程,并取得了较为明显的临床教学效果。但是结合中国现行的医疗和教学实际情况,完全照搬PBL 教学模式恐怕也是不现实的。中国传统的“填鸭式”教学方法,虽然存在着诸多这样那样的缺点,但在中国数千年的教学过程中同样沉淀了很多有益的教学经验。教师是授业解惑者,如何运用好临床教师的临床实践知识优势,如何有效避免完全“填鸭式”或单纯“灌输式”的教学,如何将学生由单纯被动接受变主动学习,是临床教学能否取得更好的教学效果的关键所在。PBL 教学法介入后,要求学生由课堂的客体变成课堂的主体,大量的问题要求他们习相关资料,查找相应文献,从而促使他们学习,促使他们转变思维方式。同样地,教师也必需阅读大量资料,充分备课以应对学生可能提出的各种各样的问题,否则教师亦很难完成好教学任务。所以,此种教学尝试不仅提高了学生的学习欲望,提高了查找问题、分析和解决问题的能力。同时,也为教师提出了更高的教学要求,扩充了教师的教学素材和教学能力,起到了教学相长的作用。有调查指出接受PBL 教学后的绝大多数同学认为PBL 教学法与传统教学法为互补关系, PBL 教学更注重实际分析能力和临床思维能力的培养,而且所有受调查的学生均不同意取消传统的授课形式[1 ] 。基于问题教学是一种更为灵活多变的教学模式,它能通过设置问题而将相关知识串联起来。它的应用能大大提高学生的学习兴趣,能较好地改善他们的动脑能力。白震[5 ] 认为PBL 教学模式提高了学生获取新知识的能力和主动性,教会了他们获取知识的方法。在学习过程中,学生通过对问题的讨论、分析、推理和总结归纳,促进了他们对知识的有效运用,因而使枯燥理论知识的学习变得生动有趣。另一方面,PBL 教学还能很好地激发教师的教学热情,加强老师的责任心,提高教学水平和教学质量[6 ] ,同时也有利于青年教师的培养。